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無料カウンセリング 予約フォーム

ご注意

下記フォームからの予約につきましては、仮予約となります。

・診療時間外の場合には、翌診療日にご予約の確認をさせていただき、ご予約確定となります。
・ご予約は先着順となっております。
ご予約が重複する場合には、ご希望日時でのご案内が出来ない場合がございます。予め、ご了承ください。

未成年の方は、親権者同意書が必要となります。 ダウンロードはこちら
・14歳以下のご契約はお断りさせていただいております。
・高校生以下の方は保護者の同伴が必要となります。

【お急ぎの方は、下記よりお電話にてお問い合わせください。】
メンズリゼ東京新宿:0120-562-535 / メンズリゼ渋谷:0120-554-568 / メンズリゼ横浜:0120-635-222
メンズリゼ大阪梅田:0120-715-716 / メンズリゼ心斎橋:0120-652-216 / メンズリゼ神戸三宮:0120-232-404
メンズリゼ京都四条:0120-349-666 / メンズリゼ名古屋栄:0120-230-160 / メンズリゼ仙台:0120-738-730
メンズリゼ広島:0120-82-5588 / メンズリゼ福岡天神:0120-515-254
※メンズリゼ東京新宿以外は、リゼクリニック受付が対応させていただきます。

メンズリゼ郡山:0120-107-286 / メンズリゼ四日市:059-325-7148 / メンズリゼ京都伏見:0120-484-325
※メンズリゼ式脱毛導入院は、各クリニック受付が対応いたします。

必須  お名前

例:山田 太郎

必須  フリガナ

例:ヤマダ タロウ

必須  診療歴

ない   ある
「ある」の方は カルテNo

必須  年齢

必須  電話番号

例:03-0000-0000 携帯も可

必須  メールアドレス
※確認のため再入力ください

例:taro@xxx.co.jp

例:taro@xxx.co.jp

※メールでのご連絡が出来なかった場合には、お電話をさせていただきます。

必須  医院のご希望

メンズリゼ東京新宿 メンズリゼ渋谷   メンズリゼ横浜
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カウンセリングのみのご予約

カウンセリングにより当日施術まで希望でのご予約

施術のご予約(以前に当院にてカウンセリング済みの方)

必須  ご予約の希望日

第一希望
第二希望
第三希望

※当日、翌日のご予約は、お電話にてお願いいたします。
※メンズリゼ式脱毛導入院をご希望の方は、クリニック案内にて診療時間をご確認ください。

必須  ご希望の連絡方法

電話   メール

  【電話の方】連絡希望時間帯



※メンズリゼ仙台をご希望の方は、平日10:00~19:00、土日祝9:00~18:00の間でお選びください。
※メンズリゼ式脱毛導入院をご希望の方は、クリニック案内にて診療時間をご確認ください。

必須  ご希望の脱毛箇所

【脱毛セット】
※メンズリゼ横浜・メンズリゼ郡山・メンズリゼ四日市・メンズリゼ京都伏見ではデリケートゾーンを含むセットプランの施術を受け付けておりません。

【顔】

【胴体】

【腕】

【デリケートゾーン】
 ※メンズリゼ横浜・メンズリゼ郡山・メンズリゼ四日市・メンズリゼ京都伏見では受け付けておりません。

【足】

必須  ご希望回数

5回コース  1回コース

必須  キャンペーン希望


※各キャンペーンの併用はできません。
※モニター割の募集は、メンズリゼ心斎橋・メンズリゼ京都四条・メンズリゼ仙台・メンズリゼ広島のみ行っております。
カウンセリングから施術までのご予約の場合、ご希望のお支払方法をお選びください 現金          クレジットカード
分割払い(医療ローン) 定額プラン(医療ローン)


※分割払い(医療ローン)、定額プラン(医療ローン)をご希望の方は審査落ちとなってしまった場合、当日の照射をお受けいただくことができません。予めご了承ください。
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