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無料カウンセリング 予約フォーム

下記フォームからの予約につきましては、仮予約となります。
診療時間外の場合には、翌診療日にご予約の確認をさせていただき、ご予約確定となります。

【お急ぎの方は、下記よりお電話にてお問い合わせください。】
メンズリゼ東京新宿:0120-562-535/メンズリゼ渋谷:0120-554-568/メンズリゼ横浜:0120-635-222
メンズリゼ大阪梅田:0120-715-716/メンズリゼ心斎橋:0120-652-216/メンズリゼ神戸三宮:0120-232-404
メンズリゼ京都四条:0120-349-666/メンズリゼ名古屋栄:0120-230-160/メンズリゼ仙台:0120-738-730
メンズリゼ広島:0120-82-5588/メンズリゼ福岡天神:0120-515-254
※メンズリゼ東京新宿以外はリゼクリニック受付が対応させていただきます。

メンズリゼ郡山:0120-107-286/メンズリゼ四日市:059-325-7148/メンズリゼ京都伏見:0120-484-325
※メンズリゼ式脱毛導入院は、各クリニック受付が対応いたします。

ご予約は先着順となっております。
ご予約が重複する場合には、ご希望日時でのご案内が出来ない場合がございます。予め、ご了承ください。

未成年の方は、親権者同意書が必要となります。  ダウンロードはこちら
・14歳以下のご契約はお断りさせていただいております。
・高校生以下の方は保護者の同伴が必要となります。

必須お名前

例:山田 太郎

必須フリガナ

例:ヤマダ タロウ

必須診療歴

ない   ある
「ある」の方は カルテNo

必須年齢

必須電話番号

例:03-0000-0000 携帯も可

必須メールアドレス
※確認のため再入力ください

例:taro@xxx.co.jp

例:taro@xxx.co.jp

※メールでのご連絡が出来なかった場合には、お電話をさせていただきます。

必須医院のご希望

メンズリゼ東京新宿  メンズリゼ渋谷
メンズリゼ横浜    メンズリゼ大阪梅田
メンズリゼ心斎橋   メンズリゼ神戸三宮
メンズリゼ京都四条  メンズリゼ名古屋栄
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メンズリゼ四日市   メンズリゼ京都伏見

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カウンセリングのみのご予約

カウンセリングにより当日施術まで希望でのご予約

施術のご予約(以前にメンズリゼにてカウンセリング済みの方)

必須ご予約の希望日

第一希望
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※当日、翌日のご予約は、お電話にてお願いいたします。
※メンズリゼ式脱毛導入院をご希望の方は、クリニック案内にて診療時間をご確認ください。

必須ご希望の連絡方法

電話   メール

【電話の方】連絡希望時間帯

※メンズリゼ仙台をご希望の方は、平日10:00~19:00、土日祝9:00~18:00の間でお選びください。
※メンズリゼ式脱毛導入院をご希望の方は、クリニック案内にて診療時間をご確認ください。

必須ご希望の脱毛箇所

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5回コース   1回コース

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カウンセリングから施術までのご予約の場合、ご希望のお支払方法をお選びください 現金           クレジットカード
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※分割払い(医療ローン)、定額プラン(医療ローン)をご希望の方は審査落ちとなってしまった場合、当日の照射をお受けいただくことができません。予めご了承ください。

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